5月16日，藍生卓越講堂第三次核心管理干部集體學習在上海天佑醫(yī)院國際會議廳舉行。本次學習以“醫(yī)保改革與醫(yī)院精細化管理”為主題，邀請復旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生經(jīng)濟學教研室主任、中國醫(yī)療保險學會醫(yī)保支付委員會副主任委員、國家醫(yī)保局按病種付費政策首批講師團專家應(yīng)曉華教授授課，安排上海藍十字腦科醫(yī)院周克祥副院長介紹醫(yī)院醫(yī)保管理經(jīng)驗和旗下三家醫(yī)院領(lǐng)導交流發(fā)言，公司卓立強董事長發(fā)表主題講話，旨在深入解析醫(yī)保支付方式改革政策邏輯，探討醫(yī)院精細化管理路徑，提升核心管理干部對醫(yī)改趨勢的把握能力、政策理解能力和精細化管理水平，為公司醫(yī)保管理高質(zhì)量發(fā)展提供理論支撐與實踐指導。
公司董事長卓立強和公司及醫(yī)院、子公司領(lǐng)導班子成員與公司機關(guān)部門負責人等核心管理干部參加學習，醫(yī)院、子公司業(yè)務(wù)條線有關(guān)管理干部列席學習。公司副總裁兼書記陳樹林主持。
專家論道：解構(gòu)改革邏輯，明晰發(fā)展走向
應(yīng)曉華教授以“醫(yī)保支付方式改革現(xiàn)況、趨勢與醫(yī)院管理”為題，從醫(yī)療服務(wù)體系改革歷程和目標切入，全面闡述了醫(yī)保支付方式改革的目的意圖、體系建設(shè)和發(fā)展趨勢，從理論和案例結(jié)合上闡明了醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)院精細化管理的協(xié)同邏輯，深刻解析了醫(yī)保改革的理論邏輯和未來發(fā)展走向。
關(guān)于醫(yī)療服務(wù)體系改革，應(yīng)教授分析了我國衛(wèi)生總費用持續(xù)高速增長、住院率快速上升和每千人病床、醫(yī)師總量高于西方發(fā)達國家的現(xiàn)狀和原因，認為醫(yī)改核心在于構(gòu)建“以人為本”的整合型服務(wù)體系。關(guān)于醫(yī)保支付方式改革，應(yīng)教授揭示了改革動因，系統(tǒng)解讀DRG/DIP支付的原理、DRG/DIP2.0的主要內(nèi)容和難點熱點以及醫(yī)保支付的技術(shù)體系。他強調(diào)，醫(yī)保基金收支壓力倒逼支付機制創(chuàng)新改革，DRG/DIP通過“同質(zhì)化服務(wù)、標準化支付”引導醫(yī)院轉(zhuǎn)型，我國醫(yī)保支付方式改革目標是關(guān)注成本、績效和健康，引導合理服務(wù)、高質(zhì)量服務(wù)。
關(guān)于醫(yī)院醫(yī)保支付精細化管理，應(yīng)教授闡述了理論框架與實踐路徑，他認為精細化管理以數(shù)據(jù)驅(qū)動為核心，通過病種成本核算、臨床路徑優(yōu)化實現(xiàn)資源高效配置，核心是建立“病組成本-支付標準”對標體系，聚焦高CMI病種提升學科競爭力。他強調(diào)，醫(yī)院需以病種為單元，組建“醫(yī)療-管理”跨學科團隊，通過信息化手段實時監(jiān)控費用結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)從規(guī)模擴張向成本效率的轉(zhuǎn)型。他認為，未來支付制度將向“病組+個體特征”動態(tài)定價演進，探索全病程打包支付與價值導向評價體系。他建議民營醫(yī)院要抓住支付改革機遇，在非基本醫(yī)療領(lǐng)域探索特色服務(wù)，通過商業(yè)保險對接、專病中心建設(shè)等形成差異化競爭優(yōu)勢，同時需建立“數(shù)據(jù)-管理-臨床”閉環(huán)系統(tǒng)，以數(shù)據(jù)證據(jù)支撐精細化管理決策。
公司總經(jīng)理劉軼永、上海藍生萬眾醫(yī)院院長韓建新、上海藍十字腦科醫(yī)院副院長周克祥、上海天佑醫(yī)院副院長劉斌圍繞醫(yī)保支付方式改革相關(guān)問題與應(yīng)教授進行了提問互動交流。
總結(jié)經(jīng)驗：主動探索創(chuàng)新，強化精細管理
上海藍十字腦科醫(yī)院副院長周克祥以“新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的實踐與思考”為題，系統(tǒng)分享醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)保合規(guī)管理與支付方式改革強化精細化管理的成功做法。他指出，當前隨著醫(yī)保改革打擊欺詐騙保、集中帶量采購和支付方式改革持續(xù)深化，倒逼醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，規(guī)范醫(yī)療行為，提升服務(wù)能力，控制病種成本，優(yōu)化績效考核。
談到醫(yī)院醫(yī)保合規(guī)管理時，他指出，醫(yī)院醫(yī)保工作是“一把手工程、底線工程”，堅持政策導向、合規(guī)運營，控費提效、質(zhì)量優(yōu)先，信息賦能、精細管理，部門協(xié)同、齊抓共管的指導思想，建立“三級管理框架”，搭建多部門協(xié)同（MDT）管理模式，落實行政查房、晨會、大周會、醫(yī)保管理委員會“一查三會”工作機制，狠抓醫(yī)保政策學習培訓全覆蓋，構(gòu)建風控體系，落實自查自糾機制。談到醫(yī)院醫(yī)保支付改革實踐，他運用大量的數(shù)據(jù)和案例系統(tǒng)闡釋了吃透政策精神、加強數(shù)據(jù)監(jiān)測分析、狠抓病案質(zhì)量、強化病種精細管理等做法。談到適應(yīng)醫(yī)保支付深化改革的思考，他與大家分享了醫(yī)保改革若干新政策、新舉措、新機制的理解，強調(diào)在醫(yī)保改革向縱深推進的新形勢下，醫(yī)院既面臨挑戰(zhàn)也迎來轉(zhuǎn)型機遇，要以支付改革為導向，主動適應(yīng)政策變化，強化精細管理，推動臨床路徑優(yōu)化和成本管控，加強多部門協(xié)同，提升數(shù)據(jù)治理能力，實現(xiàn)提質(zhì)增效，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展貢獻力量。
蘇州藍十字腦科醫(yī)院院長徐必生、深圳藍生腦科醫(yī)院副院長閆輝和曹長列就有關(guān)問題與周克祥副院長進行提問互動交流。
交流分享：聚焦一線實踐，探索有效辦法
上海藍生宏德醫(yī)院院長周宏宇、上海天佑醫(yī)院副院長劉斌、深圳藍生腦科醫(yī)院副院長閆輝分別結(jié)合醫(yī)院實際，分享醫(yī)院醫(yī)保管理的實踐與思考。
周宏宇院長分享了醫(yī)院2024年10月列入上海市“床日均費用結(jié)算”試點單位以來醫(yī)保管理的體會。他指出，通過嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策、科學分類處置、選準首要診斷和常態(tài)檢查監(jiān)督，既保證醫(yī)保合規(guī)，又保障合理收入，還增強醫(yī)務(wù)人員適應(yīng)改革的能力。下一步，醫(yī)院將繼續(xù)落實督查、加強培訓、深化研究，提升醫(yī)保管理水平。
劉斌副院長提出“向上統(tǒng)一思想、平行協(xié)同行動、向下壓實執(zhí)行”的管理路徑，指出要通過常態(tài)化培訓強化全員政策認知，建立三級反饋機制優(yōu)化高費用病種管理，聚焦數(shù)據(jù)驅(qū)動與臨床路徑優(yōu)化，在合規(guī)框架內(nèi)提升醫(yī)療質(zhì)量與資源使用效率，提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。
閆輝副院長介紹了深圳DIP結(jié)算標準、目錄庫調(diào)整優(yōu)化和偏差病例校準機制、特殊病例評議機制等特點，梳理分析了醫(yī)院醫(yī)保費用使用、CMI發(fā)展趨勢和過程精細管理等情況，提出了今后合規(guī)運營、精細管理、提高質(zhì)量、提升效益的思考和打算。
戰(zhàn)略部署：把準改革精髓，實現(xiàn)卓越運營
卓立強董事長以“順應(yīng)醫(yī)保改革，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”為題發(fā)表講話，深入分析醫(yī)保改革背景與面臨挑戰(zhàn)，充分肯定上海藍十字腦科醫(yī)院有效做法，對未來順應(yīng)醫(yī)保深化改革、推進醫(yī)保卓越運營進行戰(zhàn)略規(guī)劃。
他強調(diào)，醫(yī)保改革是黨中央、國務(wù)院的重大戰(zhàn)略部署，習近平總書記多次強調(diào)要深化醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保在支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中的重要作用。國家從2019年DRG試點到2022年DIP全國推廣，再到2025年支付方式2.0施行，醫(yī)保改革不斷推進。DRG/DIP 2.0版的核心變化包括病種目錄優(yōu)化、支付標準動態(tài)調(diào)整、監(jiān)管升級等，這些變化對醫(yī)院精細化管理提出了更高要求。他要求，要積極適應(yīng)集采深化、支付變革和監(jiān)管從嚴的挑戰(zhàn)，正確處理業(yè)務(wù)增長和收益收窄、服務(wù)提質(zhì)與成本可控的關(guān)系，提高醫(yī)保精細化運營管理水平。
他指出，上海藍十字腦科醫(yī)院積極順應(yīng)醫(yī)保改革，加強精細化管理，創(chuàng)造了建強工作機制、明確職責分工、強化部門協(xié)調(diào)、完善智能監(jiān)管、加強政策培訓和深入自查自糾的醫(yī)保管理經(jīng)驗，取得了多次醫(yī)保檢查的免檢、閔行區(qū)醫(yī)保綜合管理先進單位和多次受到獎勵等成績，這些好的做法，很值得旗下醫(yī)院認真學習借鑒。他提出，未來公司醫(yī)保管理將聚焦于智能合規(guī)生態(tài)體系、數(shù)據(jù)驅(qū)動精準醫(yī)療、人才賦能與組織升級和生態(tài)協(xié)同與價值鏈延伸體系建設(shè)，打造“零違規(guī)、高效率”合規(guī)標桿，構(gòu)建專業(yè)化、前瞻性醫(yī)保管理團隊，突破醫(yī)保依賴，構(gòu)建第二增長曲線，實現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，為行業(yè)樹立標桿。
陳樹林書記指出，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革縱深推進，醫(yī)保改革特別是醫(yī)保支付方式改革在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理中的杠桿驅(qū)動作用更加突出，對于加強醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，推動學科人才建設(shè)、提高醫(yī)療服務(wù)能力，深化醫(yī)院精細化管理，提升病種管理效益具有重要意義，對于推動公司安全合規(guī)、卓越運營、高質(zhì)發(fā)展具有重要推動作用，我們要緊跟國家醫(yī)保改革步伐，按照卓董事長的部署要求，深化學習研究，主動探索創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)保管理卓越運營水平。他還推薦了今年4月18日發(fā)布的首部“醫(yī)保支付方式改革藍皮書”《中國醫(yī)療保障支付方式改革發(fā)展報告（2023-2024）》。
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